Processo al Colesterolo, sotto indagine 70 anni di certezze

Se non vi avessi già detto qual’e il protagonista di questo articolo, sarebbe stato bello proporvelo come indovinello: tra gli adulti, 4 italiani su 10 e un europeo su 2 ne hanno in eccesso. È uno degli argomenti su cui la scienza si arrovella da settant’anni, ed è un intreccio con nodi seri: su tutti, studi pilastro con falle metodologiche e un mercato farmaceutico da 16-17 miliardi di dollari l’anno. Cos’è? Lo sapete già. Il colesterolo, signori. Una molecola che il corpo produce da solo perché gli serve, tra le altre cose, per costruire le membrane di ogni singola cellula.

Ora un libro firmato da Fulvio Ursini, professore emerito di Chimica biologica all’Università di Padova e uno dei principali ricercatori italiani sui lipidi, e da Paola Arosio, giornalista scientifica di Repubblica, prova a dare ordine e forma a questo “castello di prove” contraddittorie, quasi come fosse un caso giudiziario. Si intitola, appunto, Processo al colesterolo (Raffaello Cortina, 2026, 18 euro): un’aula di tribunale immaginaria, accusa e difesa, periti, e alla fine una sentenza che ovviamente non vi svelo, ma vi dico non è quella che mi aspettavo: e forse non ve l’aspettate neanche voi.

Perché un processo, e non una guida pratica sul colesterolo

La scelta narrativa del tribunale non è decorativa: serve, dicono Ursini e Arosio, perché “in una disputa scientifica seria e fondata, le parti di solito non si contrappongono sui fatti in sé, ma su soglie, causalità, pertinenza, peso delle obiezioni, limiti e generalizzabilità dei dati.”

In altre parole: i numeri esistono, su questo c’è accordo. Il litigio è su cosa significhino. E la forma del tribunale è lo strumento narrativo che riesce a tenere in campo due interpretazioni senza far vincere nessuna delle due prima dell’ultima pagina.

4 italiani su 10 hanno il colesterolo alto. La scienza litiga su chi sia il vero colpevole da settant’anni

Detto questo, il libro fa cose molto concrete. Ricostruisce la storia degli studi che hanno costruito il caso contro il colesterolo (il Framingham Heart Study dal 1948, il Seven Countries Study di Ancel Keys degli anni ’50) e poi lascia alla difesa il compito di dissezionarli e osservarli pezzo per pezzo.

Lo fa con una certa efficacia, devo dire: leggere che i dati di Framingham misuravano il colesterolo dei partecipanti una sola volta all’inizio dello studio, per poi tracciare correlazioni su decenni, fa un certo effetto. Come il fatto che Keys avrebbe selezionato i sette Paesi del suo studio escludendo quelli, come la Francia, che non confermavano la sua ipotesi. Oggi qualcuno userebbe il termine “cherry picking”.

Il colesterolo non è tutto uguale: la distinzione che cambia il quadro

La parte più interessante del libro, almeno per me, è quella che riguarda le LDL modificate. Sappiamo tutti che il colesterolo LDL è quello “cattivo” e l’HDL quello “buono”. Ma Ursini, che su questo ha lavorato decenni, introduce una distinzione più sottile: le LDL non sono tutte uguali.

Alcune, in presenza di determinate condizioni, cambiano letteralmente struttura. Le proteine che le rivestono (l’apolipoproteina B) si destabilizzano, si ripiegano in modo diverso, e la particelle di LDL diventano elettronegative. A quel punto smettono di funzionare come un trasportatore e comincia a comportarsi come un corpo estraneo: il sistema immunitario le attacca, i macrofagi le inghiottono senza riuscire a eliminarle, e si formano quelle “cellule schiumose” che sono l’inizio della placca aterosclerotica.

La metafora del libro è azzeccata quanto basta: “Le LDL sono come camion che trasportano un carico prezioso. Il problema nasce quando il camion si blocca in galleria, si ammacca, perde pezzi.” Il punto è che più LDL circolano nel sangue, più è probabile che qualcuna si fermi e si deteriori. Ma a causare il danno vascolare è la modificazione delle LDL, non la loro quantità. Abbassare le LDL con le statine riduce il problema in modo indiretto, come ridurre il traffico sperando di avere meno camion con i freni guasti.

Funziona. Ma con ogni probabilità non è l’unica strategia possibile, né quella definitiva. E su questo il libro è onesto: abbiamo raccontato anche noi in passato come stia emergendo una nuova generazione di farmaci anticolesterolo, ma la domanda su cosa esattamente stiamo bersagliando resta aperta.

Il problema delle statine: chi ne ha bisogno davvero?

Qui il libro entra nel territorio che, immagino, farà discutere. Le statine sono tra i farmaci più prescritti della storia. Lipitor di Pfizer da solo ha generato ricavi superiori a 125 miliardi di dollari dal lancio a oggi. Abbassano il colesterolo LDL in modo efficace. Ma la difesa, nel processo, porta un argomento che vale la pena capire: la differenza tra rischio relativo e rischio assoluto.

Dire che una statina “riduce il rischio di infarto del 50%” suona come una garanzia. Se però il rischio di partenza era del 2%, abbassarlo all’1% è sì un dimezzamento, ma il beneficio concreto riguarda una persona su cento. Le altre novantanove assumono il farmaco senza riceverne alcun vantaggio diretto. Questo indicatore si chiama NNT, “numero necessario da trattare”: in alcune categorie di pazienti le statine hanno un NNT molto basso (alta efficacia), in altre molto alto. Il libro non dice che le statine siano inutili: dipende da chi le prende. E che, stando alle linee guida attuali, forse qualcuno le assume più per inerzia che per necessità reale. Su questo, avevamo già sollevato la questione parlando delle strategie alternative per il colesterolo alto.

C’è poi la storia della Sugar Research Foundation, scoperta nel 2016 dalla ricercatrice Cristin Kearns dell’Università della California: negli anni ’60, l’industria dello zucchero americana finanziò ricercatori di Harvard per pubblicare una revisione scientifica che scaricasse sui grassi (e quindi sul colesterolo) la responsabilità delle malattie cardiovascolari, minimizzando il ruolo dello zucchero. La revisione finì per orientare le raccomandazioni nutrizionali ufficiali.

Ne seguì l’era dei prodotti low fat, che per diventare appetibili venivano riempiti di zucchero. Gli effetti li vediamo ancora. Non lo racconto come prova che tutto il paradigma del colesterolo sia sbagliato: lo racconto perché è un promemoria utile su come si costruisce il consenso scientifico, e su quanto tempo ci voglia per riconoscere gli errori.

L’infiammazione come co-protagonista: l’altra tesi della difesa

L’argomento più solido della difesa nel processo è l’infiammazione cronica. Russell Ross, patologo di Seattle, definì l’aterosclerosi una malattia infiammatoria in un articolo del 1999 sul New England Journal of Medicine che è diventato un riferimento del settore. Paul Ridker, cardiologo di Harvard, ci aggiunse l’osservazione clinica: alcuni dei suoi pazienti andati in contro a infarto o ictus avevano il colesterolo nella norma, ma livelli elevati di marcatori infiammatori. Il colesterolo conta, ma potrebbe non essere il solo attore della storia. Del ruolo dell’infiammazione nelle placche arteriose abbiamo parlato anche quando sono arrivate le prime nanoparticelle capaci di aggredirle direttamente.

Quello che trovo interessante nell’impianto del libro è che questa tesi non viene usata per assolvere il colesterolo. Viene usata per “complicare il quadro” nel modo giusto: più fattori, più interazioni, meno soluzioni a dose unica.

Nella mia lettura ho segnato questo passaggio, che mi è rimasto: “Pensate al nostro corpo come a un giardino. Fino a ieri abbiamo solo tolto le erbacce visibili (il colesterolo), ma a volte il vero problema è il terreno (l’infiammazione).” È di Ridker, non degli autori. Ma gli autori hanno avuto il buon senso di metterla lì.

Il test che non fanno mai e la cosa che il referto non dice

Una delle cose che emergono dal libro, quasi di sfuggita, è questa: le LDL modificate (quelle elettronegative, le più pericolose per la salute cardiovascolare) non compaiono nei referti standard. L’analisi esiste, ma è complessa, lunga, costosa. Siccome i valori di LDL totale si misurano facilmente e a poco prezzo, la medicina ha adottato la soluzione pratica: abbassare il numero totale di LDL sperando che diminuisca anche la quota di quelle modificate. Un compromesso ragionevole in attesa di strumenti migliori, ma che spiega perché due persone con lo stesso valore di LDL sul referto possano avere profili di rischio molto diversi.

In conclusione: vale la pena leggere “Processo al colesterolo”?

Sì, se avete qualcuno in famiglia con le analisi in mano e il medico che dice “abbassalo”. Anche se quel qualcuno siete voi. Processo al colesterolo non è un libro che vi ordinerà di fare qualcosa: vi dirà che le domande giuste sono più di una, e che farsele è una cosa sensata. Ursini ci ha passato la carriera a studiare queste molecole, e l’onestà intellettuale con cui riconosce i limiti della sua stessa tesi è forse la cosa che ho trovato più convincente. Arosio ha costruito una struttura che si legge, il che non è un risultato banale su un tema così tecnico.

La sentenza finale del giudice, come detto, non la svelo. Vi dico solo che, per me, è qualcosa di molto vicino a come funziona davvero la scienza, quando mette da parte gli slogan.