Per decenni, decidere se prescrivere la chemioterapia a una donna con tumore al seno in fase iniziale è stato un esercizio di approssimazione: dimensione del tumore, grado, linfonodi coinvolti, età. Un calcolo prudenziale, che ha finito per mandare moltissime pazienti in chemio “per sicurezza”.
Lo studio OPTIMA, presentato oggi all’ASCO di Chicago su 4.429 pazienti, dice che si può fare diversamente. Un test genomico chiamato Prosigna analizza l’attività di 50 geni del tumore e individua il 68% delle donne classificate ad alto rischio clinico che, in realtà, dalla chemio non trae beneficio. Possono saltarla. Senza perdere niente in sopravvivenza.
Cosa cambia per il tumore al seno e per chi lo cura
OPTIMA (acronimo per Optimal Personalised Treatment of early breast cancer using Multi-parameter Analysis) è uno studio di Fase III randomizzato condotto dall’University College London e finanziato dal sistema sanitario britannico. Quattro anni di follow-up mediano, 4.429 pazienti con tumore al seno ER-positivo HER2-negativo, da zero a nove linfonodi coinvolti. Il braccio di controllo riceveva chemio più terapia ormonale, lo standard di cura per le donne ad alto rischio clinico. Il braccio sperimentale si lasciava guidare dal test Prosigna: ottenendo un punteggio sopra sessanta, portava alla chemio; con un punteggio inferiore a sessanta, solo terapia ormonale.
I numeri sono asciutti. Sopravvivenza libera da cancro a cinque anni: 93,7% nel gruppo guidato dal test, 94,9% nel gruppo che ha ricevuto la chemio standard. Statisticamente equivalenti. Tradotto in pazienti vere: il 68% delle donne che con i vecchi criteri sarebbe finito in chemioterapia ne ha fatto a meno, e dopo cinque anni sta nello stesso modo delle altre. Il dato regge anche nei due sottogruppi storicamente più delicati, dove finora i clinici andavano a tentoni: donne in premenopausa con soppressione ovarica, e pazienti con coinvolgimento linfonodale esteso, da quattro a nove nodi positivi.
Scheda Studio
Pubblicazione: R. Stein et al., “OPTIMA: a randomised controlled trial of test-directed chemotherapy in high clinical risk ER-positive HER2-negative early breast cancer”, presentato al 2026 ASCO Annual Meeting, Abstract 500, Chicago, 30 maggio 2026. Sito ufficiale dello studio: optimabreaststudy.com.
50 geni contro l’occhio del clinico
Il test Prosigna non guarda la paziente. Guarda il tumore al seno. Prende un campione di tessuto già asportato in biopsia o intervento, misura l’attività di 50 geni e restituisce un numero, il Risk of Recurrence score. Sotto sessanta, come detto, il tumore appartiene a un sottotipo biologico che alla chemio risponde male: è la biologia molecolare, non la statistica clinica, a stabilirlo. Sopra sessanta, la chemio serve davvero, e va fatta. È un cambio di paradigma vecchio di vent’anni che finalmente arriva al letto della paziente con prove di livello 1A, cioè il massimo della scala di evidenza clinica.
In Italia il test rientra dal 2021 nei test genomici rimborsabili dal SSN, ma l’accesso varia parecchio da regione a regione, ed è cosa da farsi presente.
Vale la pena ricordare cosa significa, concretamente, una chemio in più o in meno. Stanchezza, nausea, perdita di capelli, danno nervoso. Sulle pazienti seguite a lungo termine, fino al 43% dei sopravvissuti riporta una neuropatia persistente anni dopo la fine del trattamento. La parola “evitabile”, davanti a un numero così, cambia di peso.
Anche perché stiamo parlando di donne giovani: la fertilità è uno degli effetti collaterali meno discussi e più definitivi della chemio in oncologia mammaria, e per la metà delle pazienti coinvolte in OPTIMA (quelle in premenopausa) è la posta sul piatto. La ricerca su come rendere la chemio meno tossica continua a procedere in parallelo, ma il modo più sicuro di evitarne i danni resta non farla quando non serve.
Tumore al seno, la parte “invisibile” al test
Prosigna, è bene dirlo, non vede tutto. Misura il rischio di recidiva a partire dalla biologia del tumore al momento dell’intervento, non le cellule tumorali dormienti che restano in circolo per anni dopo la malattia “guarita” e che spiegano il 30% di recidive tardive osservate ancora a distanza di decenni.
E non vede affatto quel groviglio di fattori esterni (microbioma orale, infiammazione cronica, esposizioni batteriche) che la ricerca recente ha cominciato a legare alla progressione del tumore al seno. Il test risponde a una domanda sola, quella della chemio adiuvante. E a quella domanda, dati alla mano, risponde bene: le altre domande, invece, restano in piedi.
Quando lo vedremo davvero
Orizzonte stimato: 1-3 anni per l’aggiornamento delle linee guida internazionali, 3-5 anni perché il cambio entri nella pratica clinica ordinaria in Italia.
L’evidenza è di livello 1A, il massimo possibile per una decisione clinica, e questo accelera tutto. Le società oncologiche internazionali (ASCO, ESMO) tendono ad aggiornare le raccomandazioni nei dodici-diciotto mesi dopo studi di questa qualità.
In Italia il test Prosigna è già rimborsabile dal Servizio Sanitario, ma la disponibilità reale dipende dai centri di senologia regionali e dalle riunioni multidisciplinari che devono integrarlo nei protocolli locali.
Ne beneficeranno per prime le pazienti seguite nei grandi centri oncologici universitari del Nord, poi a scendere.
La parte difficile, adesso, è quella che non sta nei numeri dello studio. Quante migliaia di donne, in Italia e nel mondo, negli ultimi vent’anni hanno fatto sei mesi di chemio che il test avrebbe escluso. Quante con la fertilità persa, quante con la neuropatia che ancora gli formicola sotto i piedi quando vanno a fare la spesa.
Il giorno in cui un oncologo dirà a una paziente “non serve, glielo dice il test”, il sollievo sarà reale. Ma da qualche parte, in un’altra stanza, ci sarà una donna che a quel test non ha potuto accedere prima.
